1. Do you have any dental problems which need immediate attention(toothache, broken filling)?
2. Are you in good health?
3. When was your last dental checkup?
4. Are you now under the care of a physician?
If so, what is the condition being treated?
5. Have you had any serious illness or operation?
If so, what was the illness or operation?
6. Have you had surgery or X-ray treatment for a tumor, growth, or other condition of your mouth or lips?
7.
8. Have you had abnormal bleeding
9. Have you had a blood transfusion in the past?
10. Are you employed in any situation which exposes you regularly to x-rays or other ioniziong radiation?
11. Do you smoke?
12. Do you have or have you had any of the following diseases or problems?
If so, when did it happen?
13. Are you taking any medication at this time?
If so, what medication?
14. Are you allergic or have you reacted adversely to any of the following?
15. Have you had any serious trouble associated with any previous dental treatment?
16. Please explain if you have any disease, condition or problem not listed above that you think I should know about.
17. Is there any other information we should know about your health fistory?
１．ただちに治療すべき歯がありますか（歯痛、こわれた充填物など）。
２．健康状態はよいですか。
３．最後に歯科検診を受けたのはいつですか。
４．現在、医師の治療は受けていますか。
もしそうであれば、何の病気のためですか。
５．過去に重大な病気、または手術をしたことがありますか。
もしそうであれば、何の病気もしくは手術でしたか。
６．内腫、腫瘍または口腔の手術、放射線治療を受けたことがありますか。
７．けがや事故後の処置により、関節（ひじ、ひざ、かかと）やその他の部位に金属またはプラスチックの小片が現在入っていますか。
８．異常な出血を伴ったり、出血が止まりにくかった経験がありますか。
９．過去に輸血を受けたことがありますか。
１０．常時レントゲンまたはその他の放射性物質にさらされる状況におかれていますか。
１１．喫煙をしますか。
１２．現在または過去に以下の病気にかかったことがありますか。その場合、発病はいつ頃ですか。
１３．現在服用している薬はありますか。
その場合、何の薬を服用していますか。
１４．以下の薬品にアレルギー反応がありますか、もしくはあったことがありますか。
１５．過去に歯科治療に際して重大なトラブルがあれば説明してください。
１６．上記以外の病気や健康状態に関して医師が知っておく必要があると思われることがあれば説明してください。
１７．あなたの既往症に関し、そのほかに特に私たちが知っておくべきことはありますか。
